Bon de radiologie en ligne

Uniquement à l'usage des médecins

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Une copie vous parviendra.

Patient
Un nom valide est requis.
Un prénom valide est requis.
Une date de naissance valide au format: jj/mm/aaaa est requise.
Merci de renseigner une adresse.
Un numéro de téléphone valide au format: 032 111 22 33 est requis.
Un numéro de téléphone valide au format: 079 111 22 33 est requis.
Rendez-vous

Merci d'indique la date et l'heure du rendez-vous au format: jj/mm/aaaa hh:mm.

Médecin mandataire
Un nom valide est requis.
Une adresse email valide est requise.
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Merci de renseigner un diagnostic.
Résultats