Cas cliniques intéressants

Nouvelles observations en échographie ostéo-articulaire

 

Opacification gazeuse dynamique de la deuxième fente comme signe de déchirure du tendon du long adducteur.
A propos de trois cas.

 

À maturité, le fibrocartilage de la symphyse pubienne, qui sert à soutenir l'impaction et à dissiper les forces de cisaillement, développe une petite cavité centrale ou fente. Cette fente est identifiée clairement en radiographie à l'injection symphysaire1 de produit de contraste et se manifeste en IRM comme un foyer central de forte intensité de signal à l'imagerie STIR pondérée en T2 et suppression de la graisse.

Le signe de la fente secondaire est un signe décrit en IRM pour le long adducteur. Il s’agit d’une continuité entre la fente physiologique et la déchirure de l’insertion du long adducteur.
L’aspect de cette deuxième fente contrastée par du gaz est connue lors de traitement par infiltration avec injection par inadvertance de bulles de gaz.

Déchirure du tendon fig.01


Cas 1
Joueur de hockey professionnel de 30 ans, douleur des adducteurs après une charge contre la bande le 12.10.2019.

Nous examinons le tendon long de l'adducteur dans le plan sagittal et dans le plan transverse en légère abduction et en contraction isométrique. En observant le long adducteur en adduction contrariée nous avons assisté au passage de gaz dans la deuxième fente (Vidéo 1a).

Le passage de gaz dans la deuxième fente pourrait être secondaire à la manœuvre dynamique par simple passage de gaz de la première à la deuxième fente, ou pourrait aussi avoir créer du gaz par la pression articulaire négative secondaire à cette manœuvre3.

  • Déchirure du tendon fig.02
  • Déchirure du tendon fig.03
Vidéo 1a

1 Symphyseal Cleft Injection in the Diagnosis and Treatment of Osteitis Pubis in Athletes
   Martin J. O'Connell, and all. American Journal of Roentgenology. 2002;179: 955-959. 10.2214/ajr.179.4.1790955
2 Secondary Cleft Sign as a Marker of Injury in Athletes with Groin Pain: MR Image Appearance and Interpretation
   Brennan, D., O’Connell, M. J., Ryan, M., Cunningham, P., Taylor, D., Cronin, C., … Eustace, S. (2005). Radiology, 235(1), 162–167. doi:10.1148/radiol.2351040045
3 Presumed intraarticular gas microbubbles resulting from a vacuum phenomenon: visualization with ultrasonography as hyperechoic microfoci
   Jacques Malghem & Patrick Omoumi & Frederic E. Lecouvet & Bruno C. Vande Berg. Skeletal Radiol DOI 10.1007/s00256-011-1107-5


Cas 2
Footballeur de 26 ans avec douleurs dans la région des adducteurs.

  • Déchirure du tendon fig.04
  • Déchirure du tendon fig.05

Adduction contre résistance > passage de gaz dans la deuxième fente. (Vidéo 1b)


Cas 3
Hockeyeur professionnel non symptomatique de 31 ans. (vidéo 1c)

Déchirure du tendon fig.06

UP

Examen échographique du ligament collatéral radial de la MCP 5.

 

MPC5 fig.01

  • MPC5 fig.02

    Anatomie normale

  • MPC5 fig.03

L'examen des ligaments collatéraux MCP 1 et MCP 2 radial, cubital MCP 5 peut être réalisé dans les plans longitudinal et transversal car leurs faces sont libres. Les autres ligaments sont réputés inaccessibles car il y a les autres MCP dans le même plan. Nous avons testé la possibilité de déplacer le MCP 5 dorsalement ou ventralement pour imager le ligament collatéral radial de la MCP 5 et le ligament collatéral cubital de la MCP 4.
Nous avons testé sur 30 patients la possibilité d'imager le ligament collatéral radial MCP 5 avec 100% de succès, il doit donc être possible de diagnostiquer une «lésion Stener du 5»!
Anatomie échographique normale.

Cas clinique: déchirure du ligament radial collatéral de la MCP 5.
Echographie: confirmation par test dynamique (vidéo 2) d’une déchirure probablement complète de ce ligament, qui a été prouvée et confirmée comme complète lors de l’opération et fixée par une ancre.

  • MPC5 fig.04
  • MPC5 fig.05

Vidéo 2

UP

Luxation antérieure douloureuse des fléchisseurs 4 et 5 sur le versant palmaire du crochet de l’os crochu comme complication d’une incision du LTC (rétinaculum des fléchisseurs) lors de l’opération du tunnel carpien.
A propos de deux cas:

 

•  Cas 1
Femme de 79 ans avec tuméfaction douloureuse de l’hypothénar 3 ans après cure du tunnel carpien.

  • Os crochu fig.01
  • Os crochu fig.02

Cas 2
Femme de 54 ans avec douleurs en regard du pisiforme dix semaine après cure du tunnel carpien. L’examen montre une luxation des fléchisseurs des 4 et 5ème doigts antérieurement au crochet de l’os crochu.

  • Os crochu fig.03
  • Os crochu fig.04

UP

Dihydroxyapatite intra-articulaire

Patiente de 56 ans avec douleurs du poignet droit, avec cliniquement un probable kyste.
Antécédents de tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs à droite.


cas du mois fig.01

Fig 1: kyste de la gouttière radiale.

  • cas du mois 02
  • cas du mois 03

Fig 2 et 3: image échogène polylobulé en profondeur des tendons fléchisseurs.


cas du mois fig.04

Fig 4: calcifications articulaires palmaire de l’articulation radio-carpienne.


Diagnostic

Maladie des dépôts de dihydroxyapatite intra-articulaire radio-carpienne droite. Cette localisation est peu fréquente.

UP

Enthésite du brachioradial

Patiente de 45 ans avec petite induration peu douloureuse du versant radial du poignet.
Suspicion clinique de tendinopathie de De Quervain.


cas du mois fig.01

Fig 1: calcification en contact avec la corticale métaphysaire distale du radius.


Les calcifications se situent dans l'enthèse distale du muscle brachioradial en dessous des tendons du premier compartiment:


cas du mois fig.02

Fig 2: image longitudinale


cas du mois fig.04

Fig 3: image transverse


Diagnostic

Enthésite calcifiante distale du brachioradial mimant cliniquement une tendinopathie de De Quervain.

UP

Hémangiome intramusculaire

Patient de 25 ans, avec douleurs du mollet après l’entrainement sportif (boxe) empêchant le patient de pratiquer son sport.


cas du mois fig.01

Fig 1: US: une lésion intramusculaire légèrement hyperéchogène du soléaire mesurant 2,5 x 1,5cm contenant une petite calcification (phlébolithe!).

cas du mois fig.02

Fig 2: lésion intramusculaire en «pelote» du soléaire spontanément hyperintense en T2.

cas du mois fig.03

Fig 3: en T1 fat sat après injection de gadolinium, fort rehaussement de la lésion.

Diagnostic

Hémangiome intramusculaire.
Les hémangiomes intramusculaires du mollet ne sont pas rare et sont une cause à considérer dans le diagnostic différentiel des douleurs du mollet apparaissant progressivement au cours de l’effort ou après l’effort chez des patients jeunes.

UP

Neo-articulation

Patiente de 49 ans présentant des douleurs invalidantes de l'avant pied gauche.


  • cas du mois fig.01
  • cas du mois fig.02

Les radiographies fig.1 et fig.2 montrent un contact inhabituel entre le 3 et 4 éme métatarsien avec un ostéophyte.

cas du mois fig.03

L'échographie fig.3 met bien en évidence une neo-articulation entre les bases des 3 et 4 métatarsiens.

cas du mois fig.04

L'irm (fig.4) confirme la présence de cette neo-articulation avec œdème de la spongieuse.

cas du mois fig.05

La patiente a été temporairement soulagée par une infiltration de cortisone (fig5).

UP

Peroneus quartus

Jeune patient de 23 ans avec entorse de la cheville droite au foot.

cas du mois 01

L’échographie montre une structure hypoéchogène longiligne postérieurement aux tendons péroniers semblant s’insérer sur les calcanéum (FIG 1).


  • cas du mois 02
  • cas du mois 03

L’IRM (FIG 2 et FIG 3) confirme la présence de cette structure et confirme la suspicion d’un peroneus quartus
avec un chef musculaire se prolongeant très distalement (muscle surnuméraire).

UP

Déchirure du LCA

cas du mois 01

Fig 1: l'échographie montre un bombement antérieur du LCA du côté gauche, avec une petite collection liquidienne antérieure à l'extrémité du LCA (étoîle), faisant suspecter une déchirure.

cas du mois 02

Fig 2 : on retrouve la petite collection liquidienne antérieure au LCA (flèche) et confirmation d'une déchirure complète du LCA car hyperintense et discontinu (étoile).

Diagnostic

Déchirure du LCA suspecté à l'us et confirmé à l'IRM.

UP

Syndrome du nerf interosseux postérieur

Femme de 52 ans traitée en septembre 2014 par concentrés plaquettaires pour une épicondylopathie fissuraire externe.
Bien que l'évolution locale soit satisfaisante avec disparition des fissures, l'on note une persistance de douleurs et une diminution de la force. Contrôle à 4 mois.

cas du mois 01

Échographie montrant une probable atrophie du muscle supinateur (Fig. 1).

cas du mois 02

IRM T1 fat-sat après injection de gadolinium (fig. 2):
signe de dénervation sous forme d'une prise de contraste du muscle supinateur et de l'extenseur commun des doigts et de l'extenseur ulnaire du carpe.

Diagnostic

Syndrome du nerf interosseux postérieur.

UP


Pseudarthrose du 2ème métatarsien

Femme de 36 ans, polyarthrite connue, douleur du dos du pied, suspicion clinique de ténosynovite des extenseurs.

cas du mois 01
US panoramique (Fig. 1): présence d'une "articulation supplémentaire" au deuxième métatarsien.

cas du mois 02
RX (fig. 2): met en évidence une fracture non consolidée de la base du deuxième métatarsien, quatre ans après une fracture lente.

Diagnostic

Pseudarthrose du deuxième métatarsien 4 ans après une fracture lente.

UP

Déchirure du muscle piriforme gauche

Footballeur de 27 ans, choc en jouant en hyperflexion de la hanche gauche, douleur de la fesse gauche et dans une moindre mesure également à droite.

  • cas du mois 01
  • cas du mois 02

L'échographie (Fig. 1 et 2) montre un aspect hétérogène surtout hyperéchogène du muscle piriforme gauche compatible avec une déchirure.

  • cas du mois 03
  • cas du mois 04

L'IRM (Fig. 3 et 4) confirme la déchirure du piriforme de grade 2 et met en évidence une lésion également du côté droit de l'insertion proximale du moyen fessier.

Diagnostic

Déchirure du muscle piriforme gauche de grade 2.

UP

Déchirure de la poulie A2

Homme de 44 ans, ayant chuté dans les escaliers, depuis, tuméfaction de l'annulaire droit et flexum de la 4ème mcp droite.
Les radiographies sont normales.

Echographie de l'annulaire ddc:

cas du mois 01

cas du mois 02

Diagnostic

Le décollement des fléchisseurs majoré en flexion contre résistance, à la base de la 4ème phalange, signe une déchirure de la poulie A2 de l'annulaire à droite.
Les images sont comparatives entre la droite lésée et la gauche saine.

Traitement

Le traitement est conservateur lorsque une seule poulie est déchirée, chirurgicale à partir de la rupture de deux poulies.

UP

Rupture des bandellettes sagitales

Patiente de 62 ans s'étant cogné la face dorsale de la 3ème articulation métacarpo-phalangienne droite il y a 2 semaines.
Persistance de la tuméfaction et des douleurs.
L'examen échographique montre un épaississement des bandelettes sagittales qui toutefois empêchent encore une luxation des extenseurs lors de la flexion. Au doppler, on note une hyperémie des bandellettes sagittales.

cas du mois 01

cas du mois 02

Diagnostic

Rupture partielle des bandellettes sagitales du 3ème MCP droit.
Fermez votre poing et vous verrez que la 3ème MTP est la plus exposée à ce genre de traumatisme.

Conflit trochantéro-ischiatique

Femme de 55 ans avec douleurs fessières droites depuis plus de 6 mois.

cas du mois 01

Oedème (hypersigtnal T2) du muscle carré fémoral et pincement de l'espace entre l'ischion et le fémur évoquant un conflit trochantéro-ischiatique.

cas du mois 02
Diagnostic

Conflit trochantéro-ischiatique traité par infiltration échoguidé de cortisone.

Traitement

Traitement par infiltration échoguidée d'un dérivé cortisoné postérieurement au tendon conjoint des ischiojambiers, par conséquent en surface du muscle carré fémoral. On utilise le même repère lorsqu'on infiltre sous scanner. L'infiltration échoguidée ne peut se faire pour ce diagnostic que chez des patients sveltes, le plus souvent l'infiltration se fait sous scanner.

UP

Ténosynovite bicipitale

Femme d’environ 65 ans présentant, depuis le clouage centromédullaire d’une fracture de l’humérus droit, des douleurs antérieures de l’épaule.

  • cas du mois 01
  • cas du mois 02
Diagnostic

L’extrémité de la vis proximale fixant le clou centromédullaire pénètre dans la partie inférieure de la gouttière bicipitale et rentre en conflit avec le tendon du long chef du biceps et est responsable d'une ténosynovite bicipitale.

UP